Data collection · Survey
调查问卷
3 个部分、24 题；约 6–8 分钟，匿名作答。
Questionnaire
问卷全文
您好！本问卷旨在了解老年慢病患者及其家人记录、核对和执行门诊信息的现状与需求。问卷预计用时 6–8 分钟，答案仅用于课程研究并以匿名方式分析。问卷不收集姓名、手机号、具体疾病名称等直接身份信息，也不提供医疗建议。您可以随时退出。
A 部分 · 参与者背景（Q1–Q6）
-
1.您在家庭慢病管理中的主要身份是？
我是长期服药的老年患者·我是患者的子女·我是患者的其他家属或照护者·我既是长期服药的老年患者，也承担其他家人的照护工作·其他
-
2.您的年龄是？
17 岁及以下·18–29 岁·30–44 岁·45–59 岁·60–69 岁·70–79 岁·80 岁及以上·不愿透露
-
3.您目前与所关注的患者居住情况是？
本人就是患者，独居·本人就是患者，与家人同住·我是照护者，与患者同住·我是照护者，与患者同城但不同住·我是照护者，与患者异地居住·其他或不适用
-
4.患者目前需要长期服用多少种药物？
1 种·2–4 种·5–7 种·8 种及以上·不清楚
-
5.患者在过去 6 个月内大约有多少次门诊就医经历？
0 次·1–2 次·3–5 次·6 次及以上·不清楚
-
6.您独立使用智能手机完成拍照、微信沟通、设置提醒等操作的熟练程度是？（5 点量表）
1 完全不会·2 不太熟练·3 一般·4 比较熟练·5 非常熟练
B 部分 · 当前记录与执行情况（Q7–Q13）
-
7.门诊结束后的 24 小时内，您对药名、剂量、服用时间、疗程和复查安排的整体记忆有多大把握？（5 点量表）
1 完全没有把握·2 不太有把握·3 一般·4 比较有把握·5 非常有把握
-
8.过去 6 个月中，家庭成员对同一次门诊交代出现不同说法的频率是？
从未·偶尔·有时·经常·每次或几乎每次·不适用 / 不清楚
-
9.您家目前会通过哪些方式保留门诊信息？（可多选）
依靠本人或家人记忆·保存纸质处方、病历或检查单·用手机拍照·使用备忘录或纸笔记录·使用微信等聊天工具转发·录音或录音转写·使用医院 App、互联网医院或其他健康类 App·通常不做记录·其他
-
10.患者回家后的用药和复查任务通常由谁统一安排？
患者本人·同住家属·不同住的子女或亲属·多人共同安排，但没有固定负责人·没有人统一安排·其他
-
11.未陪诊的家庭成员通常在多长时间后能获得本次门诊的关键信息？
离开诊室后立即获得·当天获得·1–3 天内获得·只有主动询问时才获得·通常无法完整获得·不适用
-
12.过去 6 个月中，因门诊信息不清楚而导致漏服、重复服用、时间安排错误或错过复查的情况发生过多少次？（带条件追问的分支题）
0 次·1 次·2–3 次·4 次及以上·不清楚·不愿回答
若选择「1 次」「2–3 次」或「4 次及以上」，请继续回答第 12a 题；其他选项跳至第 13 题。
-
12a.请简要描述最近一次发生的情况，以及您当时如何处理。（条件追问，简答题）
-
13.下列哪些信息最难在就诊后准确保留下来？（最多选择 3 项）
药品名称·每次剂量·每日服用次数和具体时间·疗程以及何时停药·不同药物之间的先后或间隔·注意事项和异常情况处理方式·检查项目及检查前准备·复查日期·复查地点或科室·没有明显困难·其他
C 部分 · 功能需求与使用意愿（Q14–Q24）
-
14.在征得相关人员同意的前提下，您最能接受哪种诊室信息采集方式？
全程录音，离开诊室后自动整理·只录下医生交代关键事项的片段·只拍摄处方、病历和检查单·由用户手动输入，不录音也不拍照·不希望在诊室中使用手机采集信息·不确定
-
15.对自动整理出的药名、剂量、服用时间和复查安排，您更希望采用哪种确认方式？
每一项都必须由用户确认后才能生效·系统突出不确定内容，只确认这些内容·系统自动生成，用户需要时再修改·交由指定家属统一确认·不愿使用自动整理功能
-
16.自动整理结果附带哪种依据最能帮助您判断其准确性？
对应的医生原话录音片段·对应的逐字转写文本·对应的处方或检查单局部图片·以上依据同时提供·不需要查看依据·不确定
-
17.您希望系统通过哪些方式提醒后续任务？（可多选）
手机通知·闹钟式提醒·语音播报·短信·微信或类似应用消息·同时提醒患者与指定家属·只在 App 内显示，不主动提醒·其他
-
18.如果患者没有确认任务已完成，系统应在多久后通知家属？
立即通知·15 分钟后·1 小时后·当天固定时间汇总通知·由每项任务单独设置·不应自动通知家属
-
19.对于门诊录音、处方照片和任务完成情况，您能接受的默认共享范围是？
仅患者本人可见·患者和一位主要照护者可见·患者授权的多位家庭成员可见·所有家庭成员都可见·应按资料类型分别设置·不确定
-
20.「可以随时查看谁访问或修改过资料」对您有多重要？（5 点量表）
1 完全不重要·2 不太重要·3 一般·4 比较重要·5 非常重要
-
21.下列哪种信息呈现方式最适合您？
大字号的简短任务卡片·按日期排列的时间线·表格形式的完整清单·语音播报为主，文字为辅·普通字号的详细文字·不确定
-
22.请从下列功能中选出您最希望优先实现的 3 项，并在每项前填写 1、2 或 3 进行排序（1 表示最优先，每个数字只能使用一次）。
诊室录音与自动转写·关键信息自动整理·整理结果与原话或处方逐条对照·用户逐项确认与修改·家庭成员共享与权限管理·任务认领和完成状态·服药与复查提醒·大字号和语音播报·资料删除与访问记录
-
23.如果有一款只负责记录、核验、共享和提醒，不提供诊断或用药建议的 App，您未来使用它的可能性有多大？请按 1–10 评分，1 表示完全不会使用，10 表示一定会使用。
1·2·3·4·5·6·7·8·9·10
-
24.关于家庭记录和执行门诊信息，您还有哪些需求或顾虑？（选填，开放题）